Jak dlouho žijí lidé s lidským papilomavirem?

Již jsme hovořili o důležitosti včasného očkování proti lidskému papilomaviru (HPV) pro ochranu před rakovinou děložního čípku (CC) a některými dalšími rakovinami. Pojďme si říci podrobněji o souvislosti mezi HPV a rakovinou děložního čípku. Co když je člověk již nakažen? Způsobí onkogenní typy HPV nutně rakovinu? Jaký je mechanismus vzniku rakoviny děložního čípku? Jak rychle se to stane? Jak snížit možná rizika?

Souvislost mezi HPV a rakovinou

HPV je extrémně běžná infekce, která se přenáší převážně sexuálně. Existuje více než 200 typů lidských papilomavirů, které lze zhruba rozdělit na dva typy: onkogenní a neonkogenní.

Neonkogenní typy viru mohou vyvolat různé kožní útvary, bradavice a papilomy. Z onkogenních typů jsou nejčastější HPV typy 16 a 18, jsou příčinou více než 50 % případů rakoviny děložního čípku, nejčastějšího z onemocnění způsobených virem.

HPV se vyvíjí a replikuje v tkáních stratifikovaného dlaždicového epitelu (MSE), sloupcového epitelu a sliznic. HPV tedy může způsobit nejen CC, ale také rakovinu orofaryngu, análního prstence u obou pohlaví, rakovinu předkožky, rakovinu pochvy a vulvy (vnějšího genitálu u žen).

Pravděpodobnost rozvoje CC v přítomnosti onkogenního HPV

Podle WHO je asi 99 % případů rakoviny děložního čípku vysvětleno infekcí onkogenními typy HPV. To platí i pro spinocelulární karcinom a adenokarcinom. I když se zhoubné novotvary mohou vyskytovat spontánně, je možné, že v takových případech virus prostě nelze detekovat.

Pravděpodobnost potenciálního rozvoje rakoviny děložního čípku v přítomnosti onkogenního typu viru je velmi vysoká. Někdy však může být DNA z různých typů HPV nalezena ve stejném nádoru.

Mezi rizikové faktory patří: narušení lokální poševní imunity a biocenózy, kouření, metabolické poruchy, promiskuita (ženy i jejího partnera), infekce HIV, některá autoimunitní onemocnění a další faktory.

Mechanismus vzniku karcinomu děložního hrdla a klasifikace stadií dysplazie

Ve vrstvách epitelu začíná pomalý, sekvenční proces, který začíná dysplazií. Dysplastické změny představují narušení pořadí vrstev MPE pokrývajících vaginální část děložního čípku nebo sloupcový epitel vystýlající cervikální kanál.

MPE má běžně 7 až 14 vrstev. Během procesu obnovy nové buňky postupně stoupají z vrstvy na vrstvu a poté se odlupují. Při dysplazii se mísí buňky různých vrstev MPE. V počáteční fázi dochází k mírnému narušení vrstvení, pak dysplazie postihuje další a další vrstvy.

Cervikální dysplazie je obligátní prekancerózní stav a dělí se podle závažnosti do stádií (CIN I, II, III). Výrazné změny ve všech vrstvách MPE až po hranici bazální membrány se nazývají carcinoma in situ (rakovina v místě), která je považována za nulové stadium rakoviny děložního čípku.

Bazální membrána je tenká, ale silná hranice, která odděluje krycí epitel od tkání ležících pod ním. Právě rozšíření procesu za tuto hranici nám umožňuje hovořit o invazivní rakovině děložního čípku.

Klasifikace CIN bere v úvahu pouze buněčné změny ve vrstvách MPE. V posledních desetiletích došlo k významným změnám v chápání podstaty rakoviny děložního čípku. Nová cytologická klasifikace Bethesda byla doplněna o aktuální poznatky týkající se virové teorie vzniku patologického procesu. Tato klasifikace používá následující koncepty: dlaždicové intraepiteliální léze vysokého stupně (HSIL) a nízkého stupně (LSIL) (SIL).

Bethesda klasifikace klasifikuje jako HSIL ty léze, které by v předchozích klasifikacích byly klasifikovány jako středně těžké dysplastické změny (CIN II), pokud je u pacienta diagnostikována HPV léze onkogenních typů.

Pokud již byl diagnostikován onkogenní HPV

Mezi metody specifické primární prevence HPV infekce patří očkování. Dosud jsou ve světě registrovány 3 vakcíny: bivalentní (Cervarix ®) obsahuje prvky HPV typů 16 a 18, kvadrivalentní (Gardasil-4 ®) – prvky 6, 11, 16 a 18 typů a devítivalentní (Gardasil- 9®) – prvky 6 , 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 typů.

V Ruské federaci jsou registrovány pouze první dvě vakcíny a očkování proti HPV bohužel na rozdíl od většiny vyspělých zemí není zahrnuto v národním očkovacím kalendáři.

Přestože HPV zvyšuje vaše riziko rakoviny, není třeba panikařit. Celý proces od vzniku lehké dysplazie až po mikroinvazivní formu karcinomu děložního hrdla trvá 5 až 10 let. Ve větší míře je proces ovlivněn nikoli přítomností samotného viru, ale úrovní virové zátěže (počet jeho replikací). Čím vyšší je, tím vyšší jsou rizika: proces se zintenzivňuje.

Pokud kvalitativní test prokáže, že v těle je onkogenní HPV, ale podle výsledků kvantitativního testu je úroveň virové zátěže nízká, dynamické pozorování pokračuje. Na pozadí zvýšení virové nálože a viditelných dysplastických změn se doporučuje menší chirurgický zákrok (konizace děložního čípku).

Výzkum ukázal, že existuje ještě jeden způsob, jak výrazně snížit virovou zátěž – a tím je očkování. Podle moderních doporučení se očkování doporučuje nejen mladistvým od 9 do 14 let, ale také všem ženám a mužům od 26 do 45 let bez ohledu na stav infekce. Očkování působí jako metoda sekundární prevence snížením počtu virových replikací v těle.

Doporučení pro cytologický screening

Pap test (stěr na onkocytologii) stačí jednou za 3 roky. Nejkvalitnějším typem takového testu je tekutá cytologie. Pokud navíc provedete kvalitativní nebo kvantitativní test na onkogenní typy HPV, lze interval prodloužit na 5 let. Mnoho evropských zemí používá ve screeningové praxi pouze kvantitativní HPV test (každých 5 let). WHO doporučuje zahájit screening ve věku 30 let.

Článek byl připraven společně s onkologem-gynekologem
Eduard Gershfeld

Lidský papilomavirus (HPV) je běžná sexuálně přenosná infekce. Téměř všichni lidé, kteří jsou sexuálně aktivní, se někdy v životě nakazí HPV a jejich infekce je zpravidla asymptomatická.

HPV může ovlivnit kůži, oblast genitálií a hrtan.

Kondomy pomáhají předcházet infekci HPV, ale neposkytují úplnou ochranu před infekcí, protože zcela nepokrývají pokožku pohlavních orgánů.

HPV obvykle spontánně odezní bez léčby. V některých případech vede HPV infekce ke vzniku anogenitálních bradavic. V jiných případech může stimulovat vývoj abnormálních buněk, které se stávají rakovinou.

Rakovinám způsobeným HPV lze předcházet vakcínami.

Protože vakcína neobsahuje živý virus ani jeho DNA, nemůže způsobit rakovinu nebo jiná onemocnění související s HPV. HPV vakcína se nepoužívá k léčbě HPV infekcí nebo onemocnění způsobených HPV, ale k prevenci rozvoje rakoviny.

V současnosti je rakovina děložního čípku jedinou rakovinou způsobenou HPV, pro kterou jsou dostupné screeningové testy. Takové testy se používají k detekci onemocnění při absenci příznaků. Cílem screeningu rakoviny děložního čípku je odhalit prekancerózní změny dříve, než se stanou maligními, kdy léčba může pomoci zabránit rozvoji rakoviny. Screening rakoviny děložního čípku je důležitou součástí pravidelné lékařské prohlídky u lidí s děložním čípkem. To zahrnuje jak ženy, tak transgender muže, kteří si ponechávají děložní čípek.

Rakovina děložního čípku je nejčastější rakovinou způsobenou HPV; Mezi další méně časté rakoviny u mužů a žen patří rakovina konečníku, vulvy, pochvy, úst/hrtanu a penisu.

Rozsah problému

Nejvyšší prevalence cervikálního HPV u žen se nachází v subsaharské Africe (24 %), následuje Latinská Amerika a Karibik (16 %), východní Evropa (14 %) a jihovýchodní Asie (14 %). (2). Míra prevalence u mužů se výrazně liší v závislosti na trendech sexuálního chování.

Důkazy naznačují, že prevalence viru je vyšší u žen s HIV, stejně jako u mužů, kteří mají sex s muži, imunokompromitovaných osob, osob s jinými sexuálně přenosnými infekcemi (STI), osob užívajících imunosupresiva a dětí vystavených sexuálnímu násilí. .

Odhaduje se, že v roce 2019 způsobil HPV 620 000 případů rakoviny u žen a 70 000 případů rakoviny u mužů. (1). V roce 2022 byla rakovina děložního čípku čtvrtou nejčastější příčinou rakoviny a úmrtnosti na rakovinu u žen; celosvětově to představovalo 660 000 nových případů a přibližně 350 000 úmrtí (3). Rakovina děložního čípku představuje 93 % zhoubných nádorů souvisejících s HPV u žen (1).

Nejvyšší incidence a úmrtnost na rakovinu děložního čípku se vyskytuje v zemích s nízkými a středními příjmy. To poukazuje na značné nerovnosti způsobené omezenou dostupností očkování proti HPV, cervikálního screeningu a léčebných služeb napříč zeměmi a také řadou socioekonomických faktorů.

Příznaky

Většina lidí s HPV infekcí je asymptomatická. Imunitní systém obvykle odstraní HPV z těla během jednoho nebo dvou let bez jakýchkoli dlouhodobých účinků.

Některé HPV infekce způsobují malé, drsné výrůstky (anogenitální bradavice), které se mohou objevit na vagíně, penisu, konečníku a vzácně i hrtanu. Mohou bolet, svědit, krvácet nebo způsobit otoky žláz.

Infekce HPV, která sama o sobě nezmizí, může způsobit změny v buňkách děložního čípku, což vede k prekancerózním lézím, které, pokud se neléčí, se mohou vyvinout v rakovinu děložního čípku. Obvykle trvá 15–20 let, než se rakovina děložního čípku vyvine po infekci HPV.

Časné změny v cervikálních buňkách a prekancerózní léze ve většině případů nezpůsobují příznaky. Příznaky rakoviny děložního čípku mohou zahrnovat krvácení mezi menstruacemi nebo po pohlavním styku, stejně jako páchnoucí vaginální výtok. Tyto příznaky mohou být způsobeny i jinými nemocemi. Pokud máte tyto příznaky, měli byste se poradit s lékařem.

Prevence

Očkování je nejlepším způsobem prevence infekce HPV, rakoviny děložního čípku a dalších rakovin souvisejících s HPV. Screening může identifikovat prekancerózní cervikální léze, které lze léčit dříve, než se z nich vyvine rakovina.

Vakcína proti HPV by měla být podána všem dívkám ve věku 9–14 let, než se stanou sexuálně aktivní.

Vakcína může být podávána v režimu jedné dávky nebo dvou dávek. Imunokompromitovaní jedinci by měli dostat dvě nebo tři dávky vakcíny. Pro individuální výběr nejlepšího očkovacího režimu se doporučuje konzultovat se svým lékařem.

Důležitou metodou prevence infekce HPV je používání kondomů při sexu. Dobrovolná mužská obřízka také snižuje riziko infekce. Pravděpodobnost rozvoje perzistentní HPV infekce je nižší u nekuřáků nebo u těch, kteří přestali kouřit.

Při screeningu žen na rakovinu děložního čípku se testují buňky z děložního čípku na přítomnost HPV. Ženy by měly být vyšetřeny každých 5 až 10 let počínaje 30. rokem života. Ženy s HIV by měly být vyšetřovány každé tři roky od 25 let.

Pokud máte pozitivní test na HPV (nebo jiný screeningový test), může váš lékař vyšetřit děložní čípek, aby hledal změny nebo prekancerózní léze, které by se mohly vyvinout v rakovinu děložního čípku, pokud by nebyly léčeny. Léčba prekancerózních lézí zabraňuje rozvoji rakoviny děložního čípku. Vzhledem k tomu, že prekancerózní léze zřídka způsobují příznaky, je důležité pravidelně podstupovat screening ke kontrole zdraví děložního čípku.

Další informace o očkování chlapců a starších věkových skupin naleznete v pozičním dokumentu WHO.

Léčba

V současné době neexistuje žádná léčba infekce HPV. Léčby jsou dostupné pro anogenitální bradavice, prekancerózní léze a rakovinu děložního čípku.

Odstranění nebo léčba benigních anogenitálních bradavic a prekancerózních lézí na děložním čípku, vagíně, vulvě, konečníku nebo penisu lze provést ablativními metodami (kryoterapie nebo termoablace) nebo chirurgicky.

V současné době je rakovina děložního čípku jedinou rakovinou související s HPV, pro kterou jsou dostupné screeningové testy.

Léčba rakoviny způsobené HPV (včetně rakoviny děložního čípku) je účinnější, pokud je diagnostikována včas. Průběh léčby by měl začít ihned po diagnóze.

Další informace o léčbě prekancerózních lézí děložního čípku naleznete v informačním listu WHO Rakovina děložního čípku.

Algoritmy léčby invazivního karcinomu jsou důležitým nástrojem, který zajišťuje včasné odeslání pacienta ke specialistovi a jeho podporu ve všech fázích diagnostiky a rozhodování o léčbě. Před volbou taktiky léčby (chirurgie, radiační terapie, systémová terapie, zejména chemoterapie) musí specialisté z různých oborů diagnostikovat a stadiovat onemocnění (histologické vyšetření, patologie, zobrazovací metody). Léčba je vybírána na základě aktuálních národních doporučení a měla by být doprovázena komplexním poskytováním psychologické, duchovní, fyzické a paliativní péče.

Vzhledem k tomu, že screening děložního čípku v zemích s nízkými a středními příjmy narůstá, bude odhaleno více případů invazivního karcinomu děložního hrdla, a to zejména u dříve neprověřované populace. Proto je třeba vedle preventivních služeb implementovat a rozšířit strategie směrování pacientů a léčby.

Činnosti WHO

Světové zdravotnické shromáždění uznalo globální zátěž rakoviny děložního čípku způsobenou HPV a přijalo Globální strategii pro urychlení eliminace rakoviny děložního čípku jako problému veřejného zdraví (usnesení WHA73.2), která stanoví následující cíle:

• 90 % dívek je plně očkováno proti HPV do věku 15 let;
• screening pomocí vysoce výkonného testování u 70 % žen ve věku 35 let a znovu ve věku 45 let; A
• poskytování léčby 90 % žen s diagnózou onemocnění děložního čípku (léčba 90 % žen s prekancerózními lézemi a léčba 90 % pacientek s invazivní rakovinou).

Kromě toho je prevence prekancerózních lézí a rakoviny souvisejících s HPV klíčovým prvkem globálních strategií WHO v oblasti zdravotnictví pro HIV, virovou hepatitidu a sexuálně přenosné infekce pro období 2022–2030 a usnesení WHA74.5 (2021). „Ústní hygiena“ zahrnuje opatření v boji proti rakovině dutiny ústní a hrtanu.

Společné aktivity WHO s příslušnými agenturami systému OSN na globální, regionální a národní úrovni směřují k dosažení následujících cílů:

1. Zvýšení úrovně politického závazku rozvíjet politiky a podporovat jejich provádění.
2. Poskytujte technickou pomoc přizpůsobenou konkrétním situacím, získaným zkušenostem a osvědčeným postupům.
3. Vývoj norem a standardů na základě nejnovějších poznatků.
4. Vedení globálního zdravotnického ekosystému k dosažení jeho cílů a zlepšení kvality péče.

Bibliografie

1. De Martel a kol., Lancet Global Health 2019
2. Bruni L a kol. Prevalence cervikálního lidského papilomaviru na 5 kontinentech: metaanalýza 1 milionu žen s normálními cytologickými nálezy. J Infect Dis 2021; 2010; 202(12):1789–1799
3. Ferlay J, Laversanne M, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2024). Global Cancer Observatory: Cancer Tomorrow. Lyon, Francie: Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny.