Napady

Moderní zdůvodnění výběru metody pro léčbu urogenitálních chlamydií u žen uMEDp

V současnosti jsou urogenitální chlamydie jednou z nejčastějších pohlavně přenosných chorob. Jeho frekvence v běžné populaci žen v reprodukčním věku je 6–12 %. V etiologii zánětlivých onemocnění pánevních orgánů tvoří chlamydie 24–72 %.

KLÍČOVÁ SLOVA: chlamydie, chlamydie, močová trubice, levofloxacin, moxifloxacin, Unidox Solutab

Obrázek 1. Schéma sledování účinnosti terapie urogenitálních chlamydií
Obrázek 2. Rychlost regrese klinických příznaků v závislosti na možnostech léčby

Původcem genitourinární infekce je Chlamydia trachomatis, který má dva biovary: trachomvčetně 14 sérovarů a LGV – 4 sérovary.

Chlamydie jsou malé, gramnegativní, obligátně parazitické bakterie, které nejsou mobilní. V moderní taxonomii bakteriálních činitelů se rozlišuje řád Chlamydialesvčetně chlamydií a mikroorganismů podobných vývojovým cyklem. Identifikace čtyř rodin, rodů a druhů chlamydií je založena na homologii nukleotidové sekvence genů 16S a 23S rRNA.

Zástupci rodu Chlamydia, který zahrnuje jediný druh patogenní pro člověka – Chlamydia trachomatis, obsahují extrachromozomální prvky podobné ultrastruktuře. Elementární těla zástupců tohoto rodu po průniku do živé buňky mají tendenci splývat do jednoho společného inkluze, což vede k výměně genetické informace a způsobuje větší genetickou variabilitu patogena (12).

Pokud jde o N. gonorrhoeae pro C. trachomatis charakterizovaný tropismem pro sloupcový epitel, který způsobuje nejčastější poškození sliznice močové trubice a cervikálního kanálu. V současné době existuje více než 20 nozologických jednotek spojených s chlamydiovou infekcí.

Podle klinického průběhu se rozlišují čerstvé urogenitální chlamydie (trvání onemocnění méně než 2 měsíce) a chronické (více než 2 měsíce). Čerstvé urogenitální chlamydie se dělí na akutní, subakutní a torpidní stadia.

U urogenitálních chlamydií nejsou patognomické klinické projevy ani výrazné příznaky onemocnění u 50–75 % žen, infekce je asymptomatická. Absence klinických příznaků onemocnění ukazuje pouze na dočasnou rovnováhu mezi parazitem a hostitelem za podmínek, které omezují, ale nebrání reprodukci patogenního intracelulárního mikroorganismu. Chlamydiová infekce s klinicky asymptomatickým průběhem je neméně nebezpečná než její manifestní formy a vyžaduje léčebná a preventivní opatření ovlivňující původce a zvyšující obranyschopnost organismu (1, 9).

Primární infekce Chlamydia trachomatis Je téměř nemožné zaznamenat. V tomto ohledu je rozdělení chlamydiové infekce na akutní, chronickou a torpidní formu velmi podmíněné.

Klinická manifestace onemocnění se zpravidla vyskytuje v přítomnosti smíšené infekce nebo na pozadí snížení místní nebo obecné reaktivity těla. Navíc jsou to přidružené patogeny, které způsobují klinické projevy onemocnění (10, 17).

Stanovení klinické diagnózy může být založeno pouze na výsledcích komplexního klinického a laboratorního vyšetření. Je nutné izolovat patogeny (etiologická diagnostika), určit lokalizaci léze a přidružené komplikace.

Je známo, že mikroorganismy mají vysoký stupeň adaptability na změny prostředí. To platí i pro vztah mezi mikroby a léky, které se proti nim používají. Již v roce 1976 se ve Spojených státech objevila první zpráva, že byl izolován kmen gonokoka rezistentní na penicilin. Tato rezistence se vysvětluje schopností gonokoků produkovat enzym β-laktamázu, který ničí β-laktamový kruh penicilinu a tím inaktivuje léčivo (14, 15, 16).

Rozvoj mikrobiální rezistence závisí do určité míry na zvycích (a dokonce i tradicích) zdravotnického personálu předepisovat určité skupiny antimikrobiálních léků. Vzhledem k tomu, že určité léčebné režimy jsou „kultivovány“ ve specifických podmínkách (země, město atd.), rezistence mikroorganismů na různá antibiotika má často regionální charakteristiky (8).

Neznalost stavu antibiotické rezistence patogenů způsobujících urogenitální infekce je zatížena neúspěchy léčby, dalším nárůstem počtu rezistentních kmenů a šířením infekce obecně.

Zohlednění výše uvedených faktorů je jedním z primárních hledisek při výběru léků pro národní, regionální receptury a léčebné standardy.

Léčebné standardy umožňují zajistit obyvatelstvu potřebné léky a také sledovat jejich užívání. Širší používání norem pomůže zastavit amatérskou činnost různých „specialistů“, kteří předepisují antibakteriální léky s neprokázanou nebo pochybnou účinností, v neadekvátních dávkách, s nepříznivým bezpečnostním profilem, a také omezí používání drahých léků v případech, kdy tak činí. nemají klinické výhody oproti používaným léčebným režimům.

V poslední době se v souvislosti s epidemickou situací ozývají výzvy k nasazení tzv. syndromické léčby. Léčba syndromu je možná v těch regionech, kde není možnost provádět laboratorní diagnostiku sexuálně přenosných infekcí (STI). V případech, kdy je k dispozici laboratorní diagnostika, není třeba používat syndromickou léčbu (12).

V moderních podmínkách by tedy výběr účinného etiotropního léku pro léčbu urogenitální infekce měl vycházet z výsledků mikrobiologických studií.

V zahraničí je dlouhodobě věnována velká pozornost vývoji léčebných standardů tohoto onemocnění. Například v USA jsou jednotné standardní léčebné režimy pro chlamydiovou infekci oficiálně prezentovány Centers for Disease Control and Prevention (CDC) v části o diagnostice a léčbě STI; Existují také podobná evropská doporučení schválená Evropskou kanceláří WHO. Národní doporučení by samozřejmě neměla být přesnou kopií zahraničních standardů – při jejich vypracovávání je nutné zohlednit specifika každé země, stav lokální rezistence patogenů vůči určitým lékům a také sortiment léků které mají lékaři k dispozici.

V současnosti se k léčbě chlamydiové infekce používají tři skupiny antibakteriálních léků: tetracykliny, makrolidy a fluorochinolony (2, 3, 4).

Mezi tetracykliny je lékem volby pro léčbu urogenitálních chlamydií doxycyklin. Doxycyklin je vysoce účinný proti většině patogenů STI, rychle dosahuje terapeutických koncentrací v místě zánětu, má významný distribuční objem a prakticky se nehromadí ve tkáních. Mechanismus účinku tetracyklinů je spojen s narušením syntézy proteinů v mikrobiální buňce. Jak známo, doxycyklin je po mnoho let považován za „zlatý standard“ léčby chlamydiových infekcí. Mnoho výzkumníků opakovaně prokázalo vysokou účinnost léku (91-98 %) a jako výhodu zaznamenalo nízkou cenu a dobrou snášenlivost terapie.

Doxycyklin se osvědčil jako účinný a bezpečný lék pro léčbu chlamydiové infekce nejen v klinických studiích, ale i v mnohaleté rozšířené lékařské praxi. U chlamydiové infekce je doxycyklin schválen pro použití u dětí starších 8 let. U čerstvých nekomplikovaných chlamydií se dospělým a dospívajícím předepisuje doxycyklin perorálně v dávce 100 mg 2krát denně po dobu 7 dnů; u ostatních forem a komplikací – do 14 dnů. První dávka léku je obvykle 200 mg (7, 16). Lék je kontraindikován během těhotenství a kojení (12, 13, 21).

Významné místo v léčbě urogenitálních chlamydií zaujímají makrolidy. Jejich antimikrobiální účinek je způsoben narušením syntézy proteinů ribozomy mikrobiální buňky. První přírodní lék této třídy, erythromycin, byl dlouhou dobu jediným antibiotikem používaným k léčbě urogenitálních chlamydií během těhotenství (7, 8, 17). Jedním z problémů při použití erytromycinu je však nízká compliance spojená s častými nežádoucími reakcemi z gastrointestinálního traktu a nevhodným dávkovacím režimem (4x denně, 1 hodinu před nebo 2 hodiny po jídle). Makrolidy jako josamycin a azithromycin mají vyšší aktivitu proti erythromycinu ve srovnání s erythromycinem. C. trachomatis in vitromají lepší farmakokinetické vlastnosti a bezpečnostní profil (12).

V současné době je jediným fluorochinolonem, který je dle ruských doporučení zařazen do standardní léčby urogenitálních chlamydií, ofloxacin. Jiné „rané“ fluorochinolony buď nebyly dostatečně účinné (ciprofloxacin), nebo způsobily příliš mnoho nežádoucích reakcí. V posledním desetiletí se objevují fluorochinolony třetí a čtvrté generace (levofloxacin, moxifloxacin aj.), které mají vyšší aktivitu proti atypickým patogenům.
in vitro a nejlepší bezpečnostní profil (8).

Cílem této studie bylo porovnat mikrobiologickou a klinickou účinnost léků různých tříd pro léčbu žen s urogenitálními chlamydiemi.

Byl proveden průzkum u 314 pacientů s příznaky urogenitálních infekcí. Ze studie byly vyloučeny pacientky s hnisavým tuboovariálním zánětlivým onemocněním děložních přívěsků. Průměrný věk pacientek byl 28,61±3,08 let, 65,9 % žen v době vyšetření nevykazovalo žádné významné obtíže, infekce byla provázena minimálními projevy zánětlivého procesu. Během předchozího měsíce dostalo 26,4 % pacientů antibakteriální léčbu zánětlivých onemocnění genitálií.

Studie zahrnovala 120 žen s urogenitální chlamydiovou infekcí, které byly náhodně rozděleny do skupin po 30 lidech. První skupinu tvořily ženy, které dostávaly doxycyklin (Unidox Solutab) 100 mg 2krát denně po dobu 10 dnů. Ve druhé skupině byla použita jednorázová dávka 1,0 g azithromycinu. Třetí skupina pacientů dostávala lomefloxacin 400 mg jednou denně po dobu 1 dnů. Léčba byla také poskytnuta sexuálním partnerům.

Frekvence nosologických forem genitálních chlamydií u žen zařazených do studie se mezi skupinami významně nelišila.

Pro mikrobiologickou kontrolu účinnosti terapie bylo použito následující laboratorní monitorovací schéma (obrázek 1).

Během studie prokázaly léky různé rychlosti nástupu klinického účinku. V první skupině tedy došlo ke zmírnění obtíží a zánětlivých jevů do 3.-4. dne terapie, kdy byl předepsán azithromycin – 4.-5. den a u pacientů užívajících lomefloxacin přetrvávaly až do 7.-8. (Obrázek 2). Celková klinická účinnost byla 100 % ve skupině s doxycyklinem (Yuyunidox Solutab), 96,7 % ve skupině s azithromycinem a 86,7 % ve skupině s lomefloxacinem.

Studie ukázala, že mikrobiologická účinnost doxycyklinu (Unidox Solutab) byla 96,7 %, azithromycinu – 93,3 %, lomefloxacinu – 96,7 %.

Provedení odložené kultivační studie (nejméně 4 týdny po ukončení léčby) po užití azithromycinu zároveň umožnilo detekovat chlamydie u 13,3 % pacientů. Jak je známo, průměrný životní cyklus chlamydií je 72-168 hodin. Je třeba mít na paměti, že při nepříznivých biochemických podmínkách se délka životního cyklu chlamydií může výrazně prodloužit. Pokles účinnosti azithromycinu je pravděpodobně spojen s vysokou frekvencí chronických chlamydií a předchozí antibakteriální terapií, která vedla k prodloužení doby rozvoje chlamydií a snížení účinnosti azithromycinu. Možnost reinfekce u pacientů byla vyloučena režimem omezené sexuální aktivity a synchronní léčbou všech sexuálních partnerů.

Výskyt nežádoucích účinků (AE) ve všech třech léčebných skupinách byl poměrně nízký. Při užívání doxycyklinu (Unidox Solutab) nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky při užívání azithromycinu, v 1 případě (3,3 %) byly zaznamenány kožní vyrážky typu kopřivky při užívání lomefloxacinu, fotodermatitida se objevila u 1 pacienta (3,3 %); 2 – dyspeptické poruchy (6,7 %). Nedošlo k žádnému nemotivovanému odmítnutí léčby.

Vysoká míra účinnosti a snášenlivosti a také rychlejší úleva od klinických příznaků ve srovnání s azithromycinem a lomefloxacinem nám tedy umožňuje doporučit doxycyklin (Unidox Solutab) jako lék volby u nekomplikovaných forem chlamydií u netěhotných žen.